Comune di Gavorrano

Provincia di Grosseto

	ESERCIZIO DEL DIRITTO DI VOTO E DI ELEGGIBILITà 
	ALLE ELEZIONI COMUNALI PER I residenti 
	con CITTADINanza  dI altro stato DELL’UNIONE
(decreto Legislativo 12 aprile 1996, n. 197)

	Al Sig. Sindaco
del Comune di Gavorrano	
PROTOCOLLO		

_________I___________   sottoscritt______    ______________________________________________________________________________________
nat_____ a _____________________________________________________________________________ il _____________________________
residente nel Comune in indirizzo, nella sua condizione di cittadin____ dello Stato di __________________________________,
membro della Unione Europea, ed essendo intenzionat____ ad avvalersi della facoltà prevista dalla direttiva comunitaria del 19 dicembre 1994 (n. 94/80/CE)
	CHIEDE
di essere iscritt____ nell’apposita “lista elettorale aggiunta” istituita presso codesto Comune, ai fini dell’esercizio dei diritti connessi all’elettorato attivo e passivo, per l’elezione in oggetto.
A tale scopo
	DICHIARA
a)	che è di cittadinanza _________________________________________ ;
b)	di avere i seguenti indirizzi:
- in Italia – in questo Comune, in via/piazza __________________________________________________ n. __________;
- all’estero: _________________________________________________________________________________;
c)	1) di essere già iscritto nell’anagrafe della popolazione residente del Comune dal __________________________;
2) chiede l’iscrizione nello schedario della popolazione residente comunicando di abitare all’indirizzo sopraindicato, scala __________, piano __________, interno __________, presso: _________________________________;
d)	che non esistono a suo carico provvedimenti giudiziari che comportino per lo Stato di origine, la perdita dell’elettorato attivo.
ALLEGA: copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità

In fede

_____________, addì ___________________				          Il Richiedente
                                                                                                                           ___________________________________